Hernia de Disco
La columna vertebral está formada por 24 vértebras articuladas y separadas entre si por discos intervertebrales, estructuras clave en la movilidad del raquis o columna. Los discos intervertebrales soportan las presiones que se ejercen sobre el raquis, actúan como amortiguadores y distribuyen las cargas, de ahí que cualquier dolencia del disco afecte sobremanera a la persona que lo sufre. La hernia de disco está entre las dolencias más dolorosas, incapacitantes y que más bajas laborales provoca.
El Disco
El disco intervertebral tiene una parte periférica, el anillo fibroso, constituido por una sucesión de capas concéntricas, como en una cebolla, y en su interior la parte central o núcleo pulposo, redondo como una bolita, gelatinosa y con un 88% de agua.
Estos discos soportan las presiones que se ejercen sobre el raquis, actúan como amortiguadores y distribuyen las cargas. El núcleo soporta el 75% de la presión ejercida y el anillo fibroso el 25%. Por el día, en posición erecta, hay una presión continua, simplemente por el peso del cuerpo, que aumenta con los esfuerzos, las sobrecargas posturales y la manipulación de cargas. Bajo esta presión el disco pierde altura, espesor, y esta pérdida de espesor acumulado en la altura total del raquis puede alcanzar los 2 centímetros. Por la noche, sin soportar presión, recupera el espesor normal, se expande y este movimiento de expansión va acompañado de absorción de agua, como una esponja, de las estructuras vecinas. Por eso somos más altos por la mañana o más bajos al acabar el día. Este proceso de hidratación es fundamental para la conservación de la estructura del disco. Precisamente, en la degeneración discal la deshidratación es una causa fundamental. La presión sobre el disco es máxima entre la última vértebra lumbar y la primera sacra ( L5-S1) y es en este nivel donde las hernias discales son más frecuentes.
Estos discos soportan las presiones que se ejercen sobre el raquis, actúan como amortiguadores y distribuyen las cargas. El núcleo soporta el 75% de la presión ejercida y el anillo fibroso el 25%. Por el día, en posición erecta, hay una presión continua, simplemente por el peso del cuerpo, que aumenta con los esfuerzos, las sobrecargas posturales y la manipulación de cargas. Bajo esta presión el disco pierde altura, espesor, y esta pérdida de espesor acumulado en la altura total del raquis puede alcanzar los 2 centímetros. Por la noche, sin soportar presión, recupera el espesor normal, se expande y este movimiento de expansión va acompañado de absorción de agua, como una esponja, de las estructuras vecinas. Por eso somos más altos por la mañana o más bajos al acabar el día. Este proceso de hidratación es fundamental para la conservación de la estructura del disco. Precisamente, en la degeneración discal la deshidratación es una causa fundamental. La presión sobre el disco es máxima entre la última vértebra lumbar y la primera sacra ( L5-S1) y es en este nivel donde las hernias discales son más frecuentes.
¿Qué es la hernia discal?
Es una importante lesión producida por la degeneración del disco intervertebral y la salida total o parcial del núcleo pulposo a través del anillo fibroso.
El proceso degenerativo es largo. Se inicia en la adolescencia y alcanza su máxima expresión entre los 40 y 50 años, edad en la que aparecen con más frecuencia las hernias discales. Por causas degenerativas o traumáticas y debido a sobrecargas posturales o a la manipulación de cargas, el anillo fibroso sufre desgarros, se va debilitando y el núcleo pulposo, sometido a más presión, emigra hacia la zona debilitada e inicialmente se produce la protrusión discal: el núcleo empuja al anillo pero sin salir del mismo. El siguiente estadio es la hernia discal: el anillo se rompe y por la fisura sale el núcleo pulposo, que según en qué dirección lo haga, puede comprimir la médula, las raíces nerviosas que salen de ella, o estructuras muy sensibles como el ligamento vertebral común posterior.
La mayor parte de las protrusiones y hernias discales se producen en la columna lumbar, menos en la cervical y son excepcionales en la dorsal.
El proceso degenerativo es largo. Se inicia en la adolescencia y alcanza su máxima expresión entre los 40 y 50 años, edad en la que aparecen con más frecuencia las hernias discales. Por causas degenerativas o traumáticas y debido a sobrecargas posturales o a la manipulación de cargas, el anillo fibroso sufre desgarros, se va debilitando y el núcleo pulposo, sometido a más presión, emigra hacia la zona debilitada e inicialmente se produce la protrusión discal: el núcleo empuja al anillo pero sin salir del mismo. El siguiente estadio es la hernia discal: el anillo se rompe y por la fisura sale el núcleo pulposo, que según en qué dirección lo haga, puede comprimir la médula, las raíces nerviosas que salen de ella, o estructuras muy sensibles como el ligamento vertebral común posterior.
La mayor parte de las protrusiones y hernias discales se producen en la columna lumbar, menos en la cervical y son excepcionales en la dorsal.
Síntomas
El más importante es el dolor, que se produce no sólo por la compresión de estructuras sensibles sino también por la acción de sustancias activadoras presentes en el núcleo pulposo y que provocan un dolor intenso que el afectado localiza cerca de la columna.
Si la hernia es grande y comprime una raíz nerviosa, se producirá dolor irradiado por el hombro y brazo en caso de las cervicales, y por la extremidad inferior en el caso de las lumbares (ciática). La localización del dolor y su forma de irradiarse permiten al médico intuir a qué nivel está la herniación. El dolor se agrava con la tos, los estornudos y el aumento de presión abdominal.
No todas las protrusiones o hernias duelen: entre un 30% y un 50% las personas sanas, asintomáticas, tienen una o varias protrusiones o hernias discales que no les causan problema alguno. Si la hernia es pequeña, si el lugar en que se produce la envoltura fibrosa es pobre en fibras nerviosas o no se comprime ninguna raíz nerviosa, es posible que nunca duela y pase desapercibida. A menudo se descubren de forma casual.
Además de dolor, pueden aparecer pérdida de fuerza de la extremidad y sensaciones de hormigueo y quemazón que afectan a los territorios inervados por las raíces nerviosas comprometidas. Por lo general, surgen también contractura muscular a nivel de cuello en las hernias cervicales o a nivel de región lumbar en las hernias lumbares.
No todas las protrusiones o hernias duelen: entre un 30% y un 50% las personas sanas, asintomáticas, tienen una o varias protrusiones o hernias discales que no les causan problema alguno. Si la hernia es pequeña, si el lugar en que se produce la envoltura fibrosa es pobre en fibras nerviosas o no se comprime ninguna raíz nerviosa, es posible que nunca duela y pase desapercibida. A menudo se descubren de forma casual.
Además de dolor, pueden aparecer pérdida de fuerza de la extremidad y sensaciones de hormigueo y quemazón que afectan a los territorios inervados por las raíces nerviosas comprometidas. Por lo general, surgen también contractura muscular a nivel de cuello en las hernias cervicales o a nivel de región lumbar en las hernias lumbares.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico no es sencillo: ante una sintomatología sospechosa lo más común es la indicación de una resonancia magnética nuclear, que permite visualizar la protrusión o hernia , este estudio por sí mismo nos puede llevar a un diagnóstico apresurado sobre la causa de la sintomatología. En un estudio de resonancia magnética hecho en la población general, el 76% de las personas que no tenía síntomas en el momento del estudio presentó hernias discales en diferentes niveles. Estos sujetos fueron controlados durante 5 años y ninguno desarrollo ciática o dolor lumbar superando lo esperado en la población normal. Esto implica que el hecho de encontrar una o varias hernias discales en un paciente con dolor lumbar o lumbociática NO necesariamente significa que el dolor provenga de la hernia. Por este motivo es fundamental hacer una adecuada evaluación física y pruebas diagnósticas como la toma de reflejos, evaluación de fuerza y sensibilidad, test ortopédicos y de los nervios periféricos, para hacer un correcto diagnóstico diferencial.
Cuando no está claro su grado de afectación se puede recurrir al electromiograma, que establece si la conducción nerviosa es correcta, está enlentecida o eliminada.
El tratamiento de la hernia discal es fundamentalmente conservador. Más del 90% de los casos se resuelven sin recurrir a la cirugía. Por medio de ajustes quiroprácticos, métodos de flexión distracción, tracción vertebral, y trabajo sobre partes blandas perivertebrales cómo elongación de fascias musculares. Se complementa el trabajo con reeducación postural.
Con el tiempo el núcleo herniado se va desecando por pérdida del agua y se va haciendo más pequeño, con lo que puede dejar de comprimir las estructuras vecinas.
TÉCNICA DE FLEXIÓN-DISTRACCIÓN
La técnica consiste básicamente en colocar al paciente boca abajo en una camilla articulada específica para esta técnica, con los pies por fuera de la camilla y atados a ella a la altura del tobillo. Además, los brazos se estiran hacia el margen delantero de la camilla hasta poder tomarse con las manos al apoyabrazos. A partir de esta posición se aplican movimientos de flexión extensión, lateroflexión y circunducción, tomando como punto de referencia la línea media horizontal, y siempre por palanca inferior.
El objetivo general de la técnica de flexión – distracción es realizar un bombeo discal facilitando la reducción de la hernia , aumentando la hidratación del disco y luchando contra el edema discal y la isquemia de la raíz nerviosa. Por otro lado, se ve favorecida la reabsorción del material discal por la fuerza de gravedad , ya que al estar el paciente en prono , tiende a empujar el material herniado y no herniado hacia la parte anterior del disco.
· Los efectos beneficiosos de esta técnica son:
· aumento de la altura posterior del disco.
· disminuir la protrusión y la estenosis.
· abrir carillas articulares , reduce la tensión posterior del disco y aumenta los trasportes de metabolitos al disco
· disminuye presión intradiscal.
· apertura de los agujeros de conjunción.
La acción sobre la reducción definitiva de la hernia es subjetiva, pero sin dudas el efecto de alivio de la sintomatología está comprobado.
TRACCIÓN LUMBAR
Esta técnica se realiza mediante una camilla especial que tiene un dispositivo computarizado que efectúa una tracción longitudinal estando el paciente fijado por el torax a la camilla y por la pelvis al dispositivo de tracción.
Las tracciones vienen dadas por 2 factores muy importantes:
1. la intensidad de la fuerza
2. tiempo de tratamiento
Esta relación podrá ser a la inversa , de tal manera que se pueden conseguir los mismos resultados aplicando una fuerza moderada por corto espacio de tiempo , que una fuerza ligara por un mayor espacio de tiempo. Las tracciones axiales , es decir , las que se producen en sentido contrario al eje de la gravedad o del peso , producen descompresión y separación a nivel de las articulaciones.
Entre otros efectos a las tracciones vertebrales se le reconocen diversos efectos fisiológicos beneficiosos:
· relajación de la contractura paravertebral
· desaparición de estasis y edema alrededor del agujero de conjunción
· ampliación del espacio discal (promedio de 1.5 mm)
· disminución de la presion intradiscal. (l , m)
¿La cirugía es una buena opción?
Un tratamiento poco específico y despersonalizado por parte de médicos y kinesiólogos “institucionalizados” suele precipitar a los pacientes a la decisión de hacerse operar, ya que no perciben ningún cambio favorable a la sintomatología.
Sólo un 5% de las hernias discales requieren tratamiento quirúrgico, que se recomienda si el dolor es muy intenso a nivel de columna o irradiado a otras zonas sólo cuando han fracasado los tratamientos conservadores, o cuando hay afectación motora severa (pérdida de fuerza e incluso parálisis de mayor o menor grado). Asimismo, se aconseja la operación, en este caso urgente, cuando hay pérdida de control de esfínteres o si se produce una merma de sensibilidad de la zona del periné, la llamada anestesia en silla de montar, síntomas que indican un serio compromiso de la médula espinal.
La cirugía ofrece buenos resultados, pero si la indicación de intervención no es acertada los resultados no son los esperados y ello explica el 50% de fracasos en operados en los que no había evidencia clara de afectación nerviosa.
El fracaso de la cirugía se debe generalmente a que en el sitio operado no estaba la causa del dolor.
Para resolver el dolor vinculado con el fracaso de la cirugía de columna nuestro abordaje consiste en buscar la causa del dolor original.
Las consecuencias de una nueva cirugía pueden ser catastróficas